Harlachinger Apotheke

Wir bieten Ihnen ab sofort die Möglichkeit online Ihre individuelle Reiseimpfberatung zu nutzen.

Füllen Sie dazu einfach vollständig das untenstehende Formular aus.

Aus Ihren Angaben erstellen wir Ihnen dann Ihren persönlichen Reiseimpfplan.

Die Bearbeitungsgebühr für die Impfplanerstellung beträgt 2,00 EURO. Der Betrag wird beim Kauf der Impfstoffe in Abzug gebracht.

Dazu benötigen wir folgende Angaben:

Die mit einem * gekennzeichneten Felder sind Mussfelder.

*Reiseland bzw. Stationen der Rundreise:

*Abreisedatum:

(Datum)

*Dauer der Reise:

Last Minute Reise:

Nein

Art der Reise:

Pauschalreise

Trekkingreise

Vorhandener Impfschutz Grundimmunisierung:
(bzw. Auffrischung innerhalb der letzten 10 Jahre)

vollständig:

unvollständig:

nicht bekannt:

Weitere vorhandene Impfungen:

*Name:

Straße:

PLZ / Ort:

*Telefon:

Telefax:

E-Mail:

Zusatzinformationen für:

	Kinder unter 18 Jahren
	Malariavorbeugung für Kinder
	Malariadosierung für Kinder
	Kinder-Reiseapotheke
	Impfplan für Kinder
	Impfplan für Erwachsene
	Senioren ab 60 Jahre
	Schwangerschaft
	Malaria-Zusatzinformation
	Reiseapotheke
	Allergien
	Diabetes mellitus Typ I
	Diabetes mellitus Typ II
	Herz-Kreislauf
	HIV Positiv
	Immunsuppression
	Körperliche Behinderung
	MS
	Neurodermitis
	Neurologische Erkrankung
	Rheuma
	Zytostatische Therapie

Für Rückfragen wenden Sie sich bitte an:

Ihr Apothekenteam

Adresse

Harlachinger Apotheke
Grünwalder Straße 248
D-81545 München

Öffnungszeiten:
Mo.– Fr. 8.30–18.30 Uhr
Sa. 8.30 – 12.30 Uhr

Inhaber:
Dr. Martin Biegholdt

Email:
harlachinger.apotheke@t-online.de

Tel.: 089 / 64 34 12
Fax: 089 / 64 27 03 90